Formularz zgłoszenia awarii/przeglądu
Zgłoszenie dotyczy*
Imię i nazwisko zgłaszającego 
Imię i nazwisko właściciela 
Ulica/Miejscowość 
Nr domu 
Kod pocztowy 
Poczta 
Tel. kontaktowy*
E-mail*
Producent*
Model*
Typ 
Stan licznika/
liczba balotów/
ilość hektarów

 
Nr seryjny*
Opis awarii/
przeglądu
*
Uwagi 
Załącznik 
akceptowane są tylko pliki z rozszerzeniem: doc|xls|pdf|jpg|jpeg|png|gif|zip|rar
maksymalny rozmiar pliku 2MB
Załącznik 
akceptowane są tylko pliki z rozszerzeniem: doc|xls|pdf|jpg|jpeg|png|gif|zip|rar
maksymalny rozmiar pliku 2MB
Przepisz dane z obrazka

 
* = pola wymagane