Formularz zgłoszenia awarii/przeglądu
Zgłoszenie dotyczy
*
awarii maszyny
przeglądu okresowego
pierwszego uruchomienia
inne
Imię i nazwisko zgłaszającego
Imię i nazwisko właściciela
Ulica/Miejscowość
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Tel. kontaktowy
*
E-mail
*
Producent
*
Model
*
Typ
Stan licznika/
liczba balotów/
ilość hektarów
Nr seryjny
*
Opis awarii/
przeglądu
*
Uwagi
Załącznik
akceptowane są tylko pliki z rozszerzeniem: doc|xls|pdf|jpg|jpeg|png|gif|zip|rar
maksymalny rozmiar pliku 2MB
Załącznik
akceptowane są tylko pliki z rozszerzeniem: doc|xls|pdf|jpg|jpeg|png|gif|zip|rar
maksymalny rozmiar pliku 2MB
Przepisz dane z obrazka
*
= pola wymagane
W przypadku jakichkolwiek problemów z wysłaniem formularza, proszę o kontakt: tel. 609-500-663